פתח דבר – ילדים ונוער מתמודדים עם לחץ במציאות הישראלית: גישה סלוטוגנית – שפרה שגיא

גיליון זה של "מפגש" מציג מגוון עבודות מחקר העוסקות בהתמודדות של ילדים ובני נוער במצבי הלחץ אשר אפיינו את המציאות הישראלית בשנים האחרונות: אירועי טרור ואינתיפאדה, מלחמת לבנון השנייה ומלחמת עזה, ההתנתקות מגוש קטיף ומיישובי חבל עזה ונפילות הקסאמים בשדרות ובאזור הדרום. נראה שקבוצה רחבה למדי של חוקרים ישראלים העוסקים בלחץ בוחנת את ה"מעבדה הטבעית" שבה אנחנו חיים, מנקודות מבט שונות. בגיליון זה נתנו דגש מיוחד למִשנה הסלוטוגנית, המכוונת לחיפוש אחר כוחות ומשאבי חוסן אישיים, משפחתיים וקהילתיים המאפשרים עמידות מול גורמי לחץ.

המִשנה הסלוטוגנית
על רקע המציאות הקונפליקטואלית שבה מצויה החברה בישראל, הן בשל הקונפליקט הפוליטי והן על רקע חברתי, ניתן היה לצפות שאחוזי ההפרעות הנפשיות, הדיכאון והתסמינים הפוסט-טראומטיים בקרב ילדים ובני נוער יהיו ברמות גבוהות יחסית למדינות אחרות. אם נתייחס לשיח הציבורי (ואולי לשיח התקשורתי), זו אכן, לעתים, תמונת המצב המצטיירת. אולם הנתונים המופיעים בסקרים ובמחקרים בארץ העוסקים בבריאות נפשית ופיזית של בני נוער וילדים (חלקם מופיעים גם בגיליון זה) הם שונים לחלוטין.
 
במעקב אחר הסקרים של ארגון הבריאות הבין-לאומי, ניתן למצוא בסקר האחרון (World Health Organization, 2009) ממצא מפתיע -- 90% מבני הנוער הישראלים הגדירו עצמם כמאושרים. יתרה מזו, במגוון המחקרים העוסקים בתגובות מצוקה של ילדים ובני נוער בישראל, נמצא כי הם סובלים מתסמינים פוסט-טראומטיים פחות מבני נוער באזורי קונפליקט אחרים. פחות מ-4% סבלו מתסמינים פוסט-טראומטיים ברמה חמורה בתקופת האינתיפאדה השנייה ולאחר מלחמת לבנון השנייה (ראו למשל בראון-לבינסון וכן גרין, לביא ודקל, בגיליון הזה). בסדרת מחקרים שערכתי עם שותפים ותלמידים בקרב נוער ישראלי במצבי לחץ שונים (מלחמת לבנון, קסאמים בשדרות, מלחמת עזה, ההתנתקות מגוש קטיף ועוד), נמצאו רמות מתונות של חרדות ומצוקות פסיכולוגיות (תסמינים פסיכו-פיזיולוגיים) יחסית לנורמות המצויות (Sagy, 2002;Sagy &Lewensohn, 2009 ועוד). כלומר, רמת התגובות אמנם השתנתה בהתאם למצב, אך בבדיקה לאורך זמן חזרה תמיד לרמות המתונות (שגיא, 2005).
איך ניתן להסביר את התמונה הפרדוקסלית הזו?
 
נראה כי את התובנות והתשובות לשאלה נוכל למצוא בדיכוטומיה של פתוגניות--סלוטוגניות בחקר לחץ. אנסה להציג כאן בקצרה את עיקריה של הדיכוטומיה הזו.
 
הגישה הפתוגנית -- שעדיין רווחת מאוד בחשיבה הרפואית ובפסיכולוגית המערבית-- תופסת את המערכת האנושית כמערכת נפלאה, מאורגנת היטב ופועלת כראוי, אשר פה ושם מותקפת על ידי פתוגן – גורם כלשהו (חיידק או גורם סיכון אחר) המביא לנזק, למחלה כרונית או אקוטית. גם הגישה הביו-חברתית-פסיכולוגית מבוססת על הנחה בסיסית זו, אלא שהיא מרחיבה את הגורם הפתוגני מעבר לגורמים ביולוגיים, גם ללחצים חברתיים ופסיכולוגיים; כלומר, אם רק נמנע מהגורם הפתוגני מלפגוע בנו, מצבנו יהיה תקין. 
הבסיס לכל הגישות הפתוגניות הוא החלוקה הדיכוטומית בין אלו שנפגעו מהגורם הפתוגני וכתוצאה מכך חלו (פיזית או נפשית), לבין כל השאר שנשארו ללא פגיעה. גם מי שעוסקים במניעה או בקידום בריאות לוקים בבסיס הגישה שלהם בחלוקה הדיכוטומית הזו. במילים אחרות, הגישה הפתוגנית הבסיסית היא כי אנשים אמורים להיות בריאים. כל שעליהם לעשות הוא להימנע מגורמי סיכון או מגורמים פתוגניים. אם נעבור לרמה החברתית – כל שעלינו לעשות כחברה הוא להפחית או לסלק את גורמי הסיכון על מנת למנוע מחלות; כלומר, כדי שילדינו יהיו בריאים, עלינו לחפש את הגורמים הפתוגניים ולסלק אותם מחיינו. כיוון שחיינו כאן מוצפים בגורמי סיכון – הסיכוי שלנו לבריאות הוא, אם כך, קלוש. ובכל זאת – תמונת הבריאות הנפשית והפיזית של ילדים ובני נוער בישראל היא שונה. 
בסוף שנות השמונים של המאה העשרים הציע פרופ' אהרון אנטונובסקי, שהיה בין מקימי הפקולטה ללימודי הבריאות באוניברסיטת בן-גוריון בנגב, פרדיגמה חדשה לחשיבה על חולי ובריאות ועל גורמי לחץ כגורמי סיכון פתוגניים. הוא הציע את התאוריה הסלוטוגנית (סלוטו=בריאות, גנסיס=מקורות) כתאוריה מכוונת במחקר ובפרקטיקה במקום הגישה הפתוגנית (Antonovsky, 1987).
 
ההנחה הפילוסופית הבסיסית של התאוריה הסלוטוגנית היא המהווה את ההבדל, את השוני במכוּונות. במקום לתפוס את המערכת האנושית כמערכת תקינה, אלא אם כן תקף אותה גורם פתוגני כלשהו, הגישה הסלוטוגנית רואה את המערכת האנושית כמערכת בלתי תקינה מיסודה, המותקפת תמידית על ידי תהליכים וגורמים מפריעים שאינם ניתנים למניעה (כולל המוות הסופי של המערכת הזו). הגישה בבסיס התאוריה הסלוטוגנית היא שכל אדם חי בעולם של גירויים דוחקים מתמידים, בלתי נמנעים. חלקם קשורים בפרט, במשפחה ובמקום הלימודים או העבודה. אך גם קריאת עיתון, צפייה בחדשות, הזיהום הסביבתי המאיים, המצב הביטחוני הקשה, הקונפליקט הפוליטי העיקש והבלתי פתיר -- כל אלו יוצרים מצב לחץ מתמשך המשפיע על כל אדם בישראל.
 
אם נתפוס כך את החיים ביקום, נגיע לרעיונות אחרים ובעיקר לשאלות אחרות, הן בתחום של חקר לחץ והן בתחום של בריאות וחולי. במקום לשאול על גורמי סיכון – כמו למשל גורמי לחץ למיניהם – נניח כי גורמים אלו סובבים אותנו לאורך כל חיינו, ובדרך כלל גם לא ניתן למנוע אותם. או אז השאלה היא, איך, למרות המצב המתמיד הזה של סיכון ואיום סביבנו, רוב בני האדם אינם נמצאים במצב של חולי ופתולוגיה. התאוריה הסלוטוגנית מציעה להחליף את התשובה הדיכוטומית של בריאות מול חולי במודל רציף הנע בין נוחות לאי-נוחות (ease--dis-ease), ואת השאלה של גורמי סיכון -- בשאלה, עד כמה אנו יודעים להתמודד עם העולם הקשה סביבנו.
 
כיצד ניתן לענות לשאלה הסלוטוגנית?
 בניסיון להשיב לשאלות סלוטוגניות, אנחנו בוחנים גורמים המקדמים אותנו לכיוון של הצד הבריא ברצף שבו אנו חיים ממילא. במילים אחרות, במקום לבדוק מהם גורמי הסיכון ולנסות לסלקם מחיינו, נבחן את אותם גורמים אשר מאפשרים לנו באופן פעיל לשמור על בריאותנו או לקדם אותה. לגורמים האלו נקרא גורמים סלוטוגניים (salutary factors). 
הגישה הסלוטוגנית מעודדת אותנו, אם כך, לחקור את כל האוכלוסייה (ולא רק קבוצות סיכון) כאוכלוסייה הנמצאת במקום כלשהו על הרצף חולי–בריאות. במקום לחפש את הגורמים לחולי, מכוונת אותנו הגישה הסלוטוגנית להתמקד בגורמים המקדמים בריאות ולבחון אותם.
חקר לחץ בישראל בקרב ילדים ונוער
קהילת החוקרים נוטה לראות בילדים ובבני הנוער החיים במציאות הקונפליקטואלית בישראל נערים ונערות בקבוצות סיכון (גרין, לביא ודקל, גיליון זה). חוקרים רבים מחפשים אחר התוצאות הפתולוגיות של כל אחד מהמצבים הקשים שהמציאות הישראלית "מספקת". אבל אם נאמץ, ולו במידה מסוימת, את הגישה הסלוטוגנית ונתייחס לנתונים הרחבים של ילדים ובני נוער בישראל, נכיר בכך שרובם נמצאים בצד הבריא יותר של הרצף חולי--בריאות. מכאן, להערכתי, שהשאלות האמורות לעניין אותנו אינן דווקא על גורמי הסיכון, אלא אולי יותר על הגורמים הסלוטוגניים -- אותם גורמים המסייעים לילדים ולבני הנוער בישראל, למרות מצבם האובייקטיבי המסוכן, להיות בריאים ולהגדיר את עצמם כמאושרים. מתוך גישה זו יצאנו לעריכת הגיליון הייחודי הזה.
 
מה בגיליון?
הגיליון כולל תשעה מאמרים, המתייחסים כולם לחוויות לחץ של ילדים, מתבגרים וצעירים בישראל. רוב המאמרים מתייחסים לאירועי לחץ שונים – מלחמת עזה, מלחמת לבנון השנייה, ההתנתקות, האינתיפאדה. מאמר אחד מתייחס לחוויית העלייה לארץ כגורם לחץ אפשרי.
המחקרים המוצגים כאן בחנו והשוו קבוצות שונות בקרב אוכלוסיית הנוער בארץ: יהודים וערבים (בעת מלחמת לבנון ומלחמת עזה), דתיים וחילונים (בהתנתקות), ילידי הארץ ועולים, בגילים שונים (מגיל חביון עד צעירים), קבוצות מגדר שונות וקבוצות החיות באזורים שונים בארץ (בעיקר בצפון ובדרום הארץ).
עצמות החשיפה "האובייקטיבית" של הנבדקים לאירוע הלחץ היו שונות וכן גם זמן הבדיקה. המחקר הראשון בגיליון, למשל, נערך תוך כדי מבצע עופרת יצוקה (נפילת הטילים בנגב); מחקרים אחרים בחנו תגובות כשנה לאחר סיומה של מלחמת לבנון השנייה.
 
ניסינו לשלב בגיליון זה גם בין גישות מתודולוגיות שונות. אמנם רוב המחקרים נערכו במתודולוגיה כמותית, אך תוכלו למצוא בגיליון גם ניתוח ציורים של ילדים לאחר הפינוי מגוש קטיף (נוטמן-שוורץ, הויס ואלטמן) או ניתוח ראיונות עומק של בני נוער דרוזים בנוגע לזהותם (ליטבק-הירש וסיקורל).
מעבר לשונות ולמגוון הרחב של המחקרים המוצגים בגיליון, נראה לי כי הקו הבולט ביותר המבחין בין המחקרים הוא המסגרת התאורטית שבה מעוגן המחקר, שבמסגרתה נשאלות השאלות המחקריות ונגזרות מסקנות והצעות להתערבות.
 
רוב העבודות בישראל בתחום הלחץ, כמו גם המחקרים המוצגים בגיליון זה, אכן שואלות שאלות פתוגניות. אין ספק שאת החוקרים הישראלים מעניינים היקף התסמינים הפוסט-טראומטיים והמצוקות הרגשיות שמהם סובלים הילדים ובני הנוער כאן. בהתאם לכך, גם תמצאו בגיליון מגוון עשיר של נתונים מעניינים וחשובים. אולם גם כשהשאלה המקורית של המחקרים הייתה פתוגנית ניתן למצוא בהם נתונים סלוטוגניים. מעבר לכך, תוכלו למצוא בגיליון גם עבודות אחדות אשר יצאו מתוך שאלות סלוטוגניות ושאלו על גורמים ויסודות סלוטוגניים אצל היחיד, בקרב המשפחה ובקרב הקהילה.
סדר הופעת המאמרים בגיליון הוא בהתאם לאירוע – מהקרוב בזמן (מלחמת עזה) לרחוק יותר. המחקר הראשון (בראון-לבינסון ושגיא) הוא מתקופת מלחמת עזה ושישה חודשים לאחריה. המחקר הִשווה בין משאבי ההתמודדות בקרב מתבגרים יהודים ובדווים באזור הדרום בעת ירי הטילים. ממצאי המחקר מפנים את הזרקור להבדלים משמעותיים על רקע אתנו-תרבותי בין שתי הקבוצות באשר למשאבים המאפשרים התמודדות במצבי מצוקה ומיתון תגובות המצוקה. בעוד שתחושת הקוהרנטיות (מושג בסיסי במודל הסלוטוגני) תרמה למיתון תגובות הלחץ בקרב המתבגרים היהודים, הגורם הסלוטוגני שנמצא בקרב בני הנוער הבדווים היה שונה והתמקד בתחושת התקווה.
 
ארבעת המאמרים בהמשך מתייחסים לתגובות בעת מלחמת לבנון השנייה ולאחריה ובוחנים אותן. השאלות הבסיסיות בחלק מהמחקרים האלו היו פתוגניות בעיקרן, והחיפוש של החוקרים היה אחר קשרים בין עצמת החשיפה ה"אובייקטיבית" (גרין ועמיתים; להד, שחם ושחם), או ה"אירוע הטראומטי" (הגדרה שיש מקום לשנותה, לדעתי, ל"אירוע בעל פוטנציאל טראומטי"), לבין תגובות הלחץ השונות. כל המחקרים האלו מצאו כי רוב בני הנוער סבלו לאחר מלחמת לבנון השנייה ממצוקות פוסט-טראומטיות מתונות יחסית וממצוקה נפשית ברמות הנורמה. מעבר לכך, עצמת החשיפה עצמה לא הסבירה את השונות בתגובות; כלומר, למרות ההתמקדות בשאלות פתוגניות, התמונה המצטיירת היא של חוסן ושל יכולת טובה להתמודד עם שגרת החיים שלאחר המלחמה בקרב רוב בני הנוער שנחקרו. החוקרים (למשל, גרין ועמיתים) מנסים להסביר את יכולת ההתמודדות בנימוקים סביבתיים שונים (חופשת קיץ, התנסות קודמת וכו'), אך לצערי, אינם שואלים על מקורות החוסן הסלוטוגניים. גם המסקנות מתייחסות בעיקר למיעוט בני הנוער שחש מצוקה קשה בשנה שלאחר המלחמה. גישה סלוטוגנית הייתה מאפשרת בחינה של משאבי ההתמודדות שניתן להיעזר בהם גם בקרב קבוצת המיעוט המתקשה להתמודד.
 
עבודתם הייחודית של להד ועמיתיו פנתה בשאלה סלוטוגנית להורים של ילדים ערבים ויהודים שהתמודדו עם הלחץ של מלחמת לבנון השנייה; כלומר, ההורים התבקשו לדווח על המשאבים שלהערכתם סייעו לילדיהם בהתמודדות עם מוראות המלחמה. כאן לא נמצאו הבדלים בין הקבוצות שנבחנו (יהודים--ערבים, בנים--בנות), והמשאב שדווח עליו כמסייע במידה הרבה ביותר היה המשאב הקוגניטיבי של מידע, עיגון במציאות וחשיבה.
עבודה ייחודית אחרת היא זו של ליטבק-הירש וסיקורל, אשר בחנה במתודולוגיה איכותנית את הזהות וההשתייכות של בני נוער דרוזים בתקופת מלחמת לבנון כמשאבי התמודדות סלוטוגניים.
המחקר הרביעי לאחר מלחמת לבנון, של בן ציון, שהרבני ושביט לבנון, בחן את הקשר שבין רגשות שליליים שהתעוררו בעקבות המלחמה לבין הערכת הסיכון העתידי. המחקר מצא הבדלים בין צעירים בצפון הארץ ובמרכזה ובין יהודים וערבים בגליל.
שתי עבודות המוצגות בגיליון התייחסו לפינוי הכפוי מיישובי חבל עזה. העבודה הראשונה (גלילי ושגיא) יצאה מתוך גישה סלוטוגנית והשוותה בין משאבי ההתמודדות של נוער דתי וחילוני בתקופה של האיום בפינוי ("גירוש" בלשון המפונים) ולאחריו. החוקרות מצאו כי בכל אחד מהמצבים דפוס ההתמודדות היה שונה: כשמצב הלחץ היה אקוטי, לפני הפינוי, משאבי ההתמודדות של היחיד לא הסבירו את השונות בתגובה. נראה כי המצב עצמו וכן גם הקולקטיב החברתי הם שקבעו את רמתן ואופיין של תגובות הלחץ. לעומת זאת, במצב הלחץ הכרוני לאחר הפינוי, הגורמים הסלוטוגניים של היחיד ושל המשפחה הם שמיתנו במידה רבה את תגובות החרדה והלחץ. יתרה מזו, הקבוצות השונות (דתיים וחילונים) "השתמשו" במשאבים שונים בהתמודדותם עם מצב הלחץ.
 
העבודה השנייה (נוטמן-שוורץ ועמיתים) מצאה בדרך מקורית (ניתוח ציורים), כי ילדים בגיל צעיר לא תפסו את הפינוי כאירוע טראומטי וכי המנגנונים שאפשרו התמודדות היו בעיקר תפיסה אידאולוגית ומערכות תמיכה.
מחקרה של בראון-לבינסון, המתייחס לאירועי טרור בתקופת האינתיפאדה השנייה, בוחן אף הוא שאלה פתוגנית -- תסמינים רגשיים והתנהגותיים על רקע משתנים שונים (מין, גיל, חשיפה וכו'). אולם מחקר זה גם שאל על דפוסי התמודדות ואִפשר בכך תובנות סלוטוגניות מן הנתונים שהתקבלו. ממצאים מעניינים, למשל, נמצאו על מיתון תגובות פוסט-טראומטיות בקרב בני נוער שהשתמשו באסטרטגיות התמודדות של פתרון בעיות, לעומת אלו שהשתמשו באסטרטגיות ממוקדות רגש.
 
המאמר האחרון בגיליון מתאר את עבודתן של רובינשטיין, מירסקי, שרגה וסלונים-נבו, שחקרה הסתגלות להגירה של בני נוער יוצאי מדינות שהשתייכו לברית המועצות. בעבודה זו המצב הנחקר נושא אופי שונה, שאיננו אקוטי. המאמר יוצא מתוך גישה משולבת, הבוחנת הן את גורמי הסיכון והן את גורמי החוסן בקרב מתבגרים עולים. המחקר שם דגש חשוב ומשמעותי על חקר הגורמים המשפחתיים בהסתגלות למצב החדש.
 
סוף דבר
לסיכום, הממצאים בגיליון זה מלמדים אותנו כי רוב הילדים ובני הנוער בישראל מצליחים להתמודד עם המציאות הקונפליקטואלית הקשה. אילו הונחו החוקרים גם על ידי שאלות סלוטוגניות במחקרים השונים, הספרות המחקרית שלנו הייתה עשירה יותר בתשובות סלוטוגניות, תשובות המתייחסות למשאבים של הפרט, המשפחה והקהילה, התורמים להתמודדות מיטבית.
 
ברם "תיאוריות, מבנים מושגיים, השערות ורעיונות אינם אמיתות קדושות. יש להתייחס לכל אלה כאל חומרים מפרים, היוריסטיקות, נקודות מוצא", כתב אנטונובסקי (1998, עמוד 170) במאמר האחרון מפרי עטו. בגיליון זה אמנם הצענו את האוריינטציה הסלוטוגנית כבסיס מעניין ומפרה למחקר ולפרקטיקה בתחום של חקר לחץ בקרב נוער ישראלי; עם זאת, אין ספק שיש מקום גם לגישות מפרות אחרות להבנת ההתמודדות של בני נוער וילדים עם המציאות הישראלית הסבוכה. למרות שפע הממצאים שהצענו בגיליון, לא מוצו עדיין ערוצי הפיתוח, לא של המִשנה הסלוטוגנית ולא של משנות אחרות. נדרש כמובן המשך של חשיבה תאורטית, של מחקר אמפירי ויישומי ושל רעיונות שיוצעו כתוצאה מכך, ליישום ולהתערבות.
 
בסֵיפה של דבריי כאן, ברצוני להודות מקרב לב לעורך הראשי של "מפגש" ד"ר אמיתי המנחם ולרכזת המערכת רבת התושייה גב' מרים גילת על עזרתם ותמיכתם בחשיבה משותפת בתהליך הפקת הגיליון, מהוצאת ה"קול הקורא" ועד להכנת המאמרים לפרסום. שלמי תודות לכותבות וכותבי המאמרים שתרמו מפרי עטם ולקוראות וקוראי המאמרים על חוות הדעת המלומדות ששלחו אלינו.
 
בעת הכנת הגיליון זכיתי בשיתוף פעולה נדיר בייחודו עם מספר גופים לצורך קיומו של כנס משותף – "מפגש חי" (ראו מודעה בעמ' 227), שעסק כל כולו בהתמודדות עם לחץ בחוויה הישראלית. הכנס הביא תחת קורת גג אחת הן את התאוריה הסלוטוגנית והמחקר הנשען עליה והן את הפרקטיקה והעשייה בשטח. הוא התייחד בכך שעסק בשני אירועים שהתרחשו בדרום ישראל – ההתנתקות מגוש קטיף ומלחמת עזה.
 
להפעלתו של הכנס עתיר המשתתפים חברו יחד התכנית לניהול ויישוב סכסוכים באוניברסיטת בן-גוריון בנגב ועמותת "אפשר", בשיתוף עם המחלקה לעבודה סוציאלית במכללה האקדמית ספיר, היחידה להתמודדות במצבי לחץ וחירום של השירות הפסיכולוגי ייעוצי במשרד החינוך, אגף הרווחה בעיריית באר שבע, אשלים ומשרד הרווחה והשירותים החברתיים. התכנים שעלו בו זכו לתהודה רחבה בקרב המשתתפים -- חוקרים ואנשי מעשה כאחד.
אני מודה מקרב לב לוועדת הכנס ולעושים במלאכה על הנכונות לשיתוף, ההנעה ושמחת היצירה.
 
מקורות
אנטונובסקי, א' (1998). המודל הסלוטוגני כתיאוריה מכוונת בקידום הבריאות. מגמות, 65 (1--2), 170--181.
שגיא, ש' (2005). בין התמרדות להתנתקות: בני נוער מתמודדים עם מציאות פוליטית משתנה. אקדמיה: כתב העת של ראשי האוניברסיטאות, 16, 12--25.
Antonovsky, A. (1987). Unraveling the mystery of health. San Francisco: Jossey-Bass.
Sagy, S. (2002). Moderating factors explaining stress reactions: Comparing chronic-without-acute-stress and chronic- with-acute-stress situations. Journalof Psychology, 136(4), 407--419.
Sagy, S., & Braun-Lewensohn, O. (2009). Adolescents under rocket fire: When are coping resources significant in reducing emotional distress? Global Health Promotion, 16(4), 1--11.
World Health Organization (WHO) (2009). Health behavior in school-aged children (HBCC). Available at www.euro.who.int